Брадавиците по пениса са най-честата полово предавана болест при мъжете и се причиняват от човешкия папиломен вирус (HPV). Брадавиците по пениса обикновено се представят като меки, с телесен цвят до кафяви плаки върху главичката и тялото на пениса.
За да се предостави актуална информация за текущото разбиране, диагностика и лечение на брадавици по пениса, беше извършен преглед с помощта на ключови термини и фрази като „брадавици по пениса" и „генитални брадавици". Стратегията за търсене включва мета-анализ, рандомизирани контролирани проучвания, клинични изпитвания, наблюдателни проучвания и прегледи.
Епидемиология
HPV инфекцията е най-разпространената болест, предавана по полов път в света. Инфекцията с HPV не означава, че човек ще развие генитални брадавици. Изчислено е, че 0, 5 - 5% от сексуално активните млади възрастни мъже имат генитални брадавици при физически преглед. Пиковата възраст на заболяването е 25 - 29 години.
Етиопатогенеза
HPV е капсиден двуверижен ДНК вирус без обвивка, принадлежащ към рода Papillomavirus от семейство Papillomaviridae и заразява само хората. Вирусът има кръгъл геном с дължина 8 килобази, който кодира осем гена, включително гените за два капсулиращи структурни протеина, а именно L1 и L2. Вирусоподобната частица, съдържаща L1, се използва при производството на HPV ваксини. L1 и L2 медиират HPV инфекцията.
Също така е възможно да се заразите с различни видове HPV едновременно. При възрастни гениталната HPV инфекция се предава предимно чрез сексуален контакт и, по-рядко, чрез орален секс, кожа до кожа и фомити. При деца HPV инфекцията може да възникне в резултат на сексуално насилие, вертикално предаване, самоинфекция, инфекция чрез близък домашен контакт и чрез фомити. HPV прониква в клетките на базалния слой на епидермиса чрез микротравми по кожата или лигавицата.
Инкубационният период на инфекцията варира от 3 седмици до 8 месеца, средно 2 - 4 месеца. Заболяването е по-често при лица със следните предразполагащи фактори: имунна недостатъчност, незащитен полов акт, множество сексуални партньори, сексуален партньор с множество сексуални партньори, анамнеза за полово предавани инфекции, ранна сексуална активност, по-кратък период от време между срещата с нов партньор и осъществяване на полов акт, живеене с него, необрязване и пушене. Други предразполагащи фактори са влага, мацерация, травма и епителни дефекти в областта на пениса.
Хистопатология
Хистологичното изследване разкрива папиломатоза, фокална паракератоза, тежка акантоза, множество вакуолизирани койлоцити, съдова дистензия и големи кератохиалинови гранули.
Клинични проявления
Брадавиците на пениса обикновено са асимптоматични и понякога могат да причинят сърбеж или болка. Гениталните брадавици обикновено се намират на френулума, главичката на пениса, вътрешната повърхност на препуциума и короналната бразда. В началото на заболяването брадавиците на пениса обикновено се появяват като малки, дискретни, меки, гладки, перлени, куполообразни папули.
Лезиите могат да се появят индивидуално или в групи (групирани). Те могат да бъдат на дръжки или на широка основа (приседнали). С течение на времето папулите могат да се слеят в плаки. Брадавиците могат да бъдат нишковидни, екзофитни, папиломатозни, верукозни, хиперкератозни, мозъчни, гъбични или с форма на карфиол. Цветът може да бъде с телесен цвят, розов, еритематозен, кафяв, виолетов или хиперпигментиран.
Диагноза
Диагнозата се поставя клинично, обикновено въз основа на анамнеза и преглед. Дермоскопията и in vivo конфокалната микроскопия помагат за подобряване на диагностичната точност. Морфологично брадавиците могат да варират от пръстовидни и епифизни до мозаечни. Сред характеристиките на васкуларизацията могат да се намерят гломерулни, фиби и точковидни съдове. Папиломатозата е неразделна характеристика на брадавиците. Някои автори предлагат използването на тест с оцетна киселина (побеляване на повърхността на брадавиците, когато се прилага оцетна киселина), за да се улесни диагностицирането на брадавици на пениса.
Чувствителността на този тест е висока за хиперпластични брадавици по пениса, но за други видове брадавици по пениса и субклинични инфектирани области чувствителността се счита за ниска. Кожната биопсия рядко е оправдана, но трябва да се обмисли при наличие на атипични характеристики (напр. атипична пигментация, втвърдяване, прикрепване към подлежащите структури, твърда консистенция, язва или кървене), когато диагнозата е несигурна или за брадавици, които са рефрактерни на различни лечения. Въпреки че някои автори предлагат PCR диагностика, наред с други неща, за определяне на HPV типа, който определя риска от злокачествено заболяване, HPV типизирането не се препоръчва в рутинната практика.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза включва перлени папули на пениса, гранули на Fordyce, акрохордони, широки кондиломи при сифилис, molluscum contagiosum, granuloma annulare, lichen planus, lichen planus, себорейна кератоза, епидермален невус, капилярен варикозен лимфангиом, lymphogranuloma venereum, краста, сирингома, посттравматична неврома , шваном, боуеноидна папулоза и плоскоклетъчен карцином.
Перлени папули на пенисаПредставя се като асимптоматични, малки, гладки, меки, жълтеникави, перлено бели или с телесен цвят, конични или куполовидни папули с диаметър 1 - 4 mm. Лезиите обикновено са еднакви по размер и форма и симетрично разпределени. Обикновено папулите са разположени в единични, двойни или множество редове в кръг около короната и жлеба на главичката на пениса. Папулите обикновено са по-забележими на гърба на короната и по-малко забележими към френулума.
Фордайс гранули- това са увеличени мастни жлези. Върху главичката и тялото на пениса гранулите на Fordyce се появяват като асимптоматични, изолирани или групирани, дискретни, кремаво жълти, гладки папули с диаметър 1 - 2 mm. Тези папули са по-забележими по ствола на пениса по време на ерекция или при издърпване на препуциума. Понякога от тези гранули може да се изцеди плътен тебеширен или подобен на сирене материал.
Акрохордони, известни също като skintags („кожни етикети"), са меки, с телесен цвят до тъмнокафяви, на дръжки или широки кожни израстъци с гладък контур. Понякога те могат да бъдат хиперкератотични или да имат вид на брадавици. Повечето акрохордони са с диаметър между 2 и 5 mm, въпреки че понякога могат да бъдат по-големи, особено в слабините. Акрохордони могат да се появят на почти всяка част на тялото, но най-често се наблюдават на шията и интертригинозните области. Когато се появят в областта на пениса, те могат да имитират брадавици на пениса.
Широки кондиломи- Това са кожни лезии при вторичен сифилис, причинени от спирохета Treponema pallidum. Клинично широките кондиломи се проявяват като влажни, сиво-бели, кадифени, плоски или подобни на карфиол, широки папули или плаки. Те са склонни да се развиват в топли, влажни области на гениталиите и перинеума. Вторичният сифилис се характеризира с несърбящ, дифузен, симетричен макулопапулозен обрив по тялото, дланите и стъпалата. Системните прояви включват главоболие, умора, фарингит, миалгия и артралгия. Възможна е поява на еритематозни или белезникави обриви по устната лигавица, както и алопеция и генерализирана лимфаденопатия.
Пръстенообразен грануломе доброкачествено, самоограничаващо се възпалително заболяване на дермата и подкожната тъкан. Патологията се характеризира с асимптоматични, твърди, кафяво-лилави, еритематозни или с телесен цвят папули, обикновено подредени в пръстен. С напредването на състоянието може да се забележи централна инволюция. Пръстенът от папули често расте заедно, за да образува пръстеновидна плака. Грануломът обикновено се намира върху екстензорните повърхности на дисталните крайници, но може да бъде открит и върху тялото и главичката на пениса.
Лихен планус на кожатае хронична възпалителна дерматоза, проявяваща се като плоски, многоъгълни, лилави, сърбящи папули и плаки. Най-често обривът се появява по флексорните повърхности на ръцете, гърба, торса, краката, глезените и главичката на пениса. Приблизително 25% от лезиите се появяват върху гениталиите.
Епидермален невусе хамартом, възникващ от ембрионална ектодерма, която се диференцира в кератиноцити, апокринни жлези, екринни жлези, космени фоликули и мастни жлези. Класическата лезия е единична, асимптоматична, добре очертана плака, която следва линиите на Blaschko. Началото на заболяването обикновено се проявява през първата година от живота. Цветът варира от телесен до жълт и кафяв. С течение на времето лезията може да се удебели и да стане брадавица.
Капилярният варикозен лимфангиом е доброкачествено торбовидно разширение на кожни и подкожни лимфни възли. Състоянието се характеризира с клъстери от мехури, наподобяващи жабешки хайвер. Цветът зависи от съдържанието: белезникав, жълт или светлокафяв цвят се дължи на цвета на лимфната течност, а червеникав или синкав цвят се дължи на наличието на червени кръвни клетки в лимфната течност в резултат на кръвоизлив. Мехурите могат да претърпят промени и да придобият вид на брадавици. Най-често се срещат по крайниците, по-рядко в гениталната област.
Венеричен лимфогрануломе полово предавана болест, причинена от Chlamydia trachomatis. Заболяването се характеризира с преходна безболезнена генитална папула и, по-рядко, ерозия, язва или пустула, последвани от ингвинална и/или феморална лимфаденопатия, известна като бубони.
обикновено,сирингомиса асимптоматични, малки, меки или плътни, с телесен цвят или кафяви папули с размери 1 - 3 mm в диаметър. Обикновено се намират в периорбиталните области и по бузите. Сирингомите обаче могат да се появят на пениса и задните части. Когато се намират върху пениса, сирингомите могат да бъдат сбъркани с брадавици на пениса.
Шваноми- Това са неоплазми, произхождащи от Шванови клетки. Шваномът на пениса обикновено се представя като единичен, асимптоматичен, бавно нарастващ възел на дорзалната страна на пениса.
Боуеноидна папулозае предракова фокална интраепидермална дисплазия, която обикновено се проявява като множество червено-кафяви папули или плаки в аногениталната област, особено пениса. Патологията съответства на плоскоклетъчен карцином in situ. Прогресия до инвазивен плоскоклетъчен карцином се наблюдава в 2 до 3% от случаите.
обикновено,плоскоклетъчен карциномпениса се проявява под формата на възел, язва или еритематозна лезия. Обривът може да изглежда като брадавица, левкоплакия или склероза. Най-предпочитаното място е главичката на пениса, следвана от препуциума и тялото на пениса.
Усложнения
Брадавиците по пениса могат да бъдат причина за значително безпокойство или страдание за пациента и неговия сексуален партньор поради техния козметичен вид и заразност, стигматизация, опасения за бъдеща плодовитост и риск от рак и връзката им с други болести, предавани по полов път. Смята се, че 20 - 34% от засегнатите пациенти имат подлежащи полово предавани болести. Пациентите често изпитват чувство на вина, срам, ниско самочувствие и страх. Хората с брадавици на пениса имат по-високи нива на сексуална дисфункция, депресия и тревожност в сравнение със здравата популация. Това състояние може да има отрицателно психосоциално въздействие върху пациента и да повлияе негативно на качеството му на живот. Големите екзофитни лезии могат да кървят, да причинят запушване на уретрата и да пречат на половия акт. Злокачествената трансформация е рядка, освен при имунокомпрометирани индивиди. Пациентите с брадавици на пениса са изложени на повишен риск от развитие на аногенитален рак, рак на главата и рак на шията в резултат на коинфекция с високорисков HPV.
Прогноза
Ако не се приложи лечение, гениталните брадавици могат да изчезнат сами, да останат непроменени или да увеличат размера и броя си. Приблизително една трета от брадавиците на пениса регресират без лечение и средното време до изчезването им е приблизително 9 месеца. При правилно лечение 35 до 100% от брадавиците изчезват в рамките на 3 до 16 седмици. Въпреки че брадавиците изчезват, HPV инфекцията може да остане, което води до рецидив. Честотата на рецидиви варира от 25 до 67% в рамките на 6 месеца от лечението. Сред пациентите със субклинична инфекция, рецидивираща инфекция (реинфекция) след полов акт и при наличие на имунодефицити се наблюдава по-висок процент на рецидиви.
Лечение
Активното лечение на брадавици по пениса е за предпочитане пред проследяването, защото води до по-бързо разрешаване на лезиите, намалява страховете от заразяване на партньора, облекчава емоционалния стрес, подобрява козметичния външен вид, намалява социалната стигма, свързана с лезиите на пениса, и облекчава симптомите (напр. сърбеж, болезненост или кървене). Брадавиците на пениса, които продължават повече от 2 години, е много по-малко вероятно да изчезнат сами, така че първо трябва да се предложи активно лечение. Консултирането на сексуалните партньори е задължително. Препоръчва се и скрининг за болести, предавани по полов път.
Активните лечения могат да бъдат разделени на механични, химични, имуномодулиращи и антивирусни. Има много малко подробни сравнения на различните методи на лечение един с друг. Ефективността варира в зависимост от метода на лечение. Към днешна дата нито едно лечение не е доказано, че е постоянно по-добро от други лечения. Изборът на лечение трябва да зависи от нивото на умения на лекаря, предпочитанията на пациента и толерантността към лечението, както и от броя на брадавиците и тежестта на заболяването. Сравнителната ефективност, лекотата на приложение, страничните ефекти, цената и достъпността на лечението също трябва да бъдат взети под внимание. Като цяло, самостоятелното лечение се счита за по-малко ефективно от самостоятелното лечение.
Пациентът провежда лечение у дома (по предписание на лекаря)
Методи на лечение, използвани в клиниката
Методите, използвани в клиниката, включват подофилин, криотерапия с течен азот, бихлороцетна киселина или трихлороцетна киселина, перорален циметидин, хирургична ексцизия, електрокаутеризация и лазерна терапия с въглероден диоксид.
Течният подофилин 25%, получен от подофилотоксин, действа като спира митозата и причинява тъканна некроза. Лекарството се прилага директно върху брадавицата на пениса веднъж седмично в продължение на 6 седмици (максимум 0, 5 ml на лечение). Podophyllin трябва да се измие 1 до 4 часа след третирането и не трябва да се прилага върху зони с висока влажност на кожата. Ефективността на отстраняването на брадавици достига 62%. Поради съобщения за токсичност, включително смърт, свързана с употребата на подофилин, podofilox, който има много по-добър профил на безопасност, се счита за предпочитан.
Течният азот, избраното лечение за брадавици по пениса, може да се приложи с помощта на спрей бутилка или апликатор с памучен връх директно върху и на 2 mm около брадавицата. Течният азот причинява увреждане на тъканите и клетъчна смърт чрез бързо замразяване до образуване на ледени кристали. Минималната температура, необходима за унищожаване на брадавици, е -50°C, въпреки че някои автори смятат, че -20°C също е ефективна.
Ефективността на отстраняването на брадавици достига 75%. Страничните ефекти включват болка по време на лечението, еритема, десквамация, образуване на мехури, ерозия, язва и диспигментация на мястото на приложение. Неотдавнашно фаза II паралелно рандомизирано проучване при 16 ирански мъже с генитални брадавици показа, че криотерапията, използваща формулировката на Wartner, съдържаща смес от 75% диметилов етер и 25% пропан, също е ефективна. Необходими са допълнителни изследвания, за да се потвърди или опровергае това заключение. Трябва да се каже, че криотерапията с помощта на състава на Wartner е по-малко ефективна от криотерапията с течен азот.
Бихлорооцетната киселина и трихлороцетната киселина могат да се използват за лечение на малки брадавици на пениса, тъй като способността им да проникват през кожата е ограничена. Всяка от тези киселини действа чрез коагулация на протеин, последвано от разрушаване на клетките и впоследствие премахване на брадавицата на пениса. Може да се появи усещане за парене на мястото на приложение. Рецидивите след използване на бихлороцетна или трихлороцетна киселина се появяват толкова често, колкото и при други методи. Лекарствата могат да се използват до три пъти седмично. Ефективността на отстраняването на брадавици варира от 64 до 88%.
Електрокоагулацията, лазерната терапия, лазерът с въглероден диоксид или хирургическата ексцизия действат чрез механично разрушаване на брадавицата и могат да се използват в случаите, когато има доста голяма брадавица или група брадавици, които трудно се отстраняват с консервативни методи на лечение. Механичните методи на лечение имат най-висок процент на ефективност, но при тяхното използване има по-висок риск от белези по кожата. Локална анестезия, приложена върху незапушени лезии 20 минути преди процедурата, или смес от локални анестетици, приложена върху запушени лезии един час преди процедурата, трябва да се считат за мерки, които намаляват дискомфорта и болката по време на процедурата. Може да се използва обща анестезия за хирургично отстраняване на големи лезии.
Алтернативни лечения
Пациенти, които не реагират на лечение от първа линия, могат да отговорят на други лечения или комбинация от лечения. Терапията от втора линия включва локален, интралезионен или интравенозен цидофовир, локален 5-флуороурацил и локален ингенол мебутат.
Антивирусна терапия с цидофовир може да се обмисли при имунокомпрометирани пациенти с рефрактерни на лечение брадавици. Цидофовир е ацикличен нуклеозиден фосфонат, който конкурентно инхибира вирусната ДНК полимераза, като по този начин предотвратява вирусната репликация.
Страничните ефекти на локалния (интралезионен) цидофовир включват дразнене, ерозия, следвъзпалителни пигментни промени и повърхностни белези на мястото на приложение. Основният страничен ефект на интравенозния цидофовир е нефротоксичността, която може да бъде предотвратена с хидратация с физиологичен разтвор и пробенецид.
Предотвратяване
Гениталните брадавици могат да бъдат предотвратени до известна степен чрез забавяне на сексуалната активност и ограничаване на броя на сексуалните партньори. Латексовите презервативи, когато се използват последователно и правилно, намаляват предаването на HPV. Сексуалните партньори с аногенитални брадавици трябва да бъдат лекувани.
HPV ваксините са ефективни преди сексуална активност за първична профилактика на инфекция. Това е така, защото ваксините не осигуряват защита срещу заболявания, причинени от ваксинални типове HPV, които индивидът е придобил чрез предишна сексуална активност. Консултативният комитет по имунизационни практики към Центровете за контрол и превенция на заболяванията, Американската академия по педиатрия, Американският колеж по акушерство и гинекология, Американската академия по семейна практика и Международното общество за човешки папиломен вирус препоръчват рутинна ваксинация на момичета и момчета с HPV ваксината.
Целевата възраст за ваксиниране е 11 - 12 години за момичета и момчета. Ваксината може да се приложи най-рано на 9-годишна възраст. Три дози ваксина срещу HPV трябва да бъдат приложени на месец 0, месеци 1 до 2 (обикновено 2) и месец 6. Наваксващата ваксинация е показана за мъже под 21 години и жени под 26 години, ако не са били ваксинирани на целевата възраст. Ваксинацията се препоръчва и за мъже, които са хомосексуалисти или имунокомпетентни под 26 години, ако не са били ваксинирани преди това. Ваксинацията намалява вероятността от заразяване с HPV и последващо развитие на брадавици и рак на пениса. Ваксинирането както на мъже, така и на жени е по-полезно за намаляване на риска от генитални брадавици на пениса, отколкото ваксинирането само на мъже, тъй като мъжете могат да се заразят с HPV от своите сексуални партньори. Разпространението на аногениталните брадавици е намаляло значително от 2008 г. до 2014 г. поради въвеждането на HPV ваксината.
Заключение
Брадавиците по пениса са болест, предавана по полов път, причинена от HPV. Тази патология може да има отрицателно психосоциално въздействие върху пациента и да повлияе негативно на качеството му на живот. Въпреки че приблизително една трета от брадавиците на пениса изчезват без лечение, активното лечение се предпочита за ускоряване на разрешаването на брадавиците, намаляване на страховете от инфекция, намаляване на емоционалния дистрес, подобряване на козметичния външен вид, намаляване на социалната стигма, свързана с лезиите на пениса, и облекчаване на симптомите.
Активните методи на лечение могат да бъдат механични, химични, имуномодулиращи и антивирусни, а често и комбинирани. Досега нито едно лечение не е доказано, че е по-добро от другите. Изборът на метод на лечение трябва да зависи от нивото на владеене на този метод на лекаря, предпочитанията на пациента и поносимостта на лечението, както и от броя на брадавиците и тежестта на заболяването. Сравнителната ефективност, лекотата на употреба, страничните ефекти, цената и достъпността на лечението също трябва да бъдат взети под внимание. HPV ваксините преди сексуална активност са ефективни за първична профилактика на инфекция. Целевата възраст за ваксиниране е 11 - 12 години както за момичета, така и за момчета.